Plano de saúde não pode exigir carência em situações de emergência

A 3ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal manteve decisão que condenou um plano de saúde a custear internação de beneficiário com sintomas de Covid-19, assim como todos os procedimentos exigidos pela equipe médica e medicamentos necessários, independentemente de carência e limite temporal.

De acordo com a ação, o contrato com uma administradora de benefícios foi assinado em fevereiro de 2021. No mês seguinte, porém, o beneficiário começou a apresentar os sintomas relacionados ao coronavírus, como tosse, febre alta e dores de cabeça.

Com a evolução do quadro para insuficiência respiratória, o paciente procurou, em abril, uma unidade de saúde credenciada pelo plano, na qual obteve a confirmação do diagnóstico. Com a situação já agravada, teve de ser internado no Hospital Santa Marta, em Taguatinga. No entanto, a empresa negou atendimento, sob o argumento de que o paciente não havia cumprido o prazo de carência.

Diante da negativa, o autor recorreu à Justiça a fim de garantir a internação e os demais procedimentos necessários. A liminar foi deferida e a decisão, em primeira instância, confirmada. A seguradora recorreu, mas teve o pedido negado, com base na Lei 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor.

Na decisão, a desembargadora relatora ressaltou que “caracterizado o estado de urgência, por infecção pela Covid-19, não pode o plano de saúde recusar a internação hospitalar de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não foi cumprido o prazo de carência”. Observou ainda que, nas hipóteses de cobertura em casos de emergência, a Lei 9.656/98 determina o prazo máximo de carência de 24 horas.

Relatório médico anexado ao processo dizia que o autor apresentava quadro de pneumonia provocada pela Covid, com risco de evolução para síndrome respiratória aguda, necessitando assim de suplementação de oxigênio e vigilância respiratória em ambiente hospitalar.

Baseada nisso, a Turma concluiu, por unanimidade, que a recusa da empresa não encontra amparo na legislação que rege os planos de saúde. “É desnecessário comentar acerca da urgência/emergência em que se encontrava o apelado (autor) quando foi atendido no Hospital Santa Marta, necessitando ser admitido em leito de UTI-Covid”, registrou, por fim, a desembargadora. Sendo assim, a decisão foi mantida.